Hekimler İçin Görsel İçerik Kaydetme ve İşleme Onam Formu

GÖRSEL İÇERİK KAYDETME VE İŞLEME ONAM FORMU

AÇIKLAMALAR

1- Hasta istediği zaman verdiği bu onamı (rızayı) geri çekme hakkına sahiptir.

2- Bu rıza formu, görsel verilerin işlenmesi, paylaşılması ve kullanılmasına yönelik olup, tedavi sürecine etkisi yoktur.

3- Her cerrahi veya girişimsel işlem risk taşır. Sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Her vakada aynı sonuç elde edilemeyebilir. Erken dönem sonuçları yanıltıcı olabilir, görseldeki sonuç zamanla değişebilir. İşlem öncesinde hastanın uygulayıcı hekim tarafından bilgilendirilmesi zorunludur.

 

 

    Görsel içerik kaydetme ve işleme hakkında hekimim tarafından bilgilendirme yapılmıştır. Şahsıma ait fotoğraf ve/veya video çekimlerinin yapılmasına ve çekimler sırasında ortaya çıkacak görsel içeriklerimin sağlık hizmetlerinde tanıtım ve bilgilendirme çerçevesinde adı geçen sağlık tesisi/sağlık meslek mensubu tarafından işlenmesine, paylaşılmasına ve kullanılmasına kimliğimin gizli tutulması şartı ile AÇIK RIZAM OLDUĞUNU VE İŞBU METNİ OKUYUP ANLADIĞIMI KABUL EDİYORUM.

 

“……………………………………………………………………………………………………….......................................................................”

(Okudum, anladım, kabul ediyorum.)

Onamı Veren/Yasal Temsilcisi

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Tarih:

İmza:

 

Onamı Alan

Sağlık Tesisi:

Uygulayıcı Hekimin Adı Soyadı:

Görevi/Unvanı:

T.C. Kimlik No:

Tarih:

İmza: